Проверка слуха при тугоухости или несколько слов о "правильной" тональной аудиометрии

Недавно столкнулся на местном  форуме с такой ситуацией: по теме "где проверить слух?" один из посетителей сего форума начал рекомендовать читателям свои варианты. Среди них были муниципальная больница, ведомственная поликлиника. Основным доводом в пользу этих адресов было "дешево и сердито". Дескать, не нужно голову ломать и искать добра от другого добра. И вправду, там делают аудиометрию. Только одно, вернее два "но"! В первом случае аудиометрию выполняют на аппарате древнее Киевской Руси, который не то что непонятно, где и как был изготовлен, непонятно также вообще, был ли он калиброван для проверки слуха. В результате, приходит ко мне пациент с таким результатом, от которого хочется просто сразу откреститься. Мало того, что поставлена 4-я степень тугоухости человеку, с которым мы можем запросто общаться на расстояние, так еще на основание этой аудиограммы пациенту назначен сверхмощный слуховой аппарат, который даже на минимальном своем уровне усиления дает непоправимый урон его - пациента - слуху. Почему так? Берем этого клиента, перепроверяем слух заново. Получаем показатели, соответствующие верхней границе 2-й, началу 3-й степени тугоухости.  Чего прикажете делать в такой ситуации?
Другой пример по рекомендации из форума: приносят аудиометрию, которую сделали наспех в поликлинике. Там пороги слышимости измерены в 4-х точках (500 Гц - 4 кГц), ни низкочастотный диапазон, ни высокий не определены. Хуже того, что там откровенно крутонисходящий тип аудиограммы, да еще в придачу на одном ухе норма, а маскировки не проводили. Итого: сидит пациент, у которого как бы смешанная тугоухость (без маскировки), и его отправили для исключения отита. Если бы сделали все правильно, то сидел бы перед сурдологом пациент с острой односторонней сенсоневральной тугоухостью и его бы изучали с головы до ног, включая, скажем, МРТ головы и т.д., позабыв про несуществующий отит.
Подобные примеры заставляют обратить внимание на ряд факторов, которые нужно учитывать, характеризуя качество и диагностическую ценность тональной аудиометрии. Прежде всего, нужно понимать, что сделанное все по правилам исключит необоснованные диагнозы; во-вторых, грамотный подход к результату аудиометрии помогает поставить топический диагноз, то есть узнать предварительные причины снижения слуха или правильно их заподозрить. В-третьих, когда используется единый стандартизованный подход, то очень весомую ценность приобретает динамика изменений слуха у пациента, измеренная до лечения, в процессе и после него. Тогда врач-сурдолог наглядно представляет себе результаты своих усилий, работы смежных специалистов в лечение тугоухости. Более того, хорошая тональная аудиометрия увеличивает наш шанс уточнить природу вторичной тугоухости у людей с другими заболеваниями, например, болезнью Меньера, генетическими и наследственными заболеваниями, оценить профессиональный вред от шума на слух пациента, правильно настроить слуховой аппарат, или оценить саму перспективу слухопротезирования. Поэтому, во многих случаях, несмотря на имеющийся у пациентов результат прошлой тональной аудиометрии, приходится браться заново за кнопки и переключатели аудиометра в надежде укорить самого себя же за необоснованную подозрительность. Пациентам же желаю быть внимательным в выборе места и условий для измерения состояния своего слуха.

Результаты опроса, проведенного среди посетителей блога весной-летом 2012 года

В течение 90 дней было открыто голосование по вопросу тематики публикаций, которые бы хотели видеть посетители на страницах сайта. При голосование можно было выбирать несколько предложенных ответов из списка, поэтому общее число проголосовавших превышает 100%. Все предложенные темы касались различных аспектов ведения пациентов с тугоухостью (диагностика, лечение, реабилитация, тугоухость в детском возрасте).

Согласно результатов, с небольшим перевесом лидирует предложенная тематика «лечение тугоухости» (54% проголосовавших), что весьма наглядно показывает интерес медицинских работников и посетителей из немедицинской среды ответить на вопрос «как же лечить тугоухость?» С почти равным результатом на 2-м месте посетители поставили темы «тугоухость у детей» и «диагностика тугоухости» (свыше 40% голосов), что тоже закономерно в связи с постоянной потребностью как своевременной, так качественной и полной диагностикой нарушений слуха. Не оставлен без внимания и такой важный вопрос, как «реабилитация тугоухости и слухопротезирование», каждый 3-й (33%) из посетителей выбрал данную тему для освещения. От себя хотелось бы добавить, что постараюсь учесть результаты максимально точно. Ну а по предложенной большинством читателей теме «лечение тугохости» читайте мой последний пост, опубликованный недавно.

Что россиянину хорошо, то немцу (фину, шведу..) - "смерть"!

"Смерть" - это конечно образно. Просто, когда перебираешь в памяти различные заболевания человечества, то среди их бесчисленного количества можно встретить группу таких, лечение которых окутано странными обстоятельствами. Я о тех, что у нас на родине и в иных странах имеют весьма серьезные различия в подходах. Среди таких болезней в моей епархии "сурдология-аудиология" на первом месте можно поставить сенсоневральную (нейросенсорную) тугоухость. Причины для подобных различий в лечение несколько:
В России и странах СНГ до сих пор превалирует обобщенное представление о самой сути данной тугоухости, ее происхождение, развитие и исходе. Нередко слышишь фразу "неврит слухового нерва" от специалистов неврологов, лор-врачей и других даже в тех случаях, когда само понятие "неврит" или "слуховой нерв" неприменимо к истинной природе тугоухости. Мы до сих пор не научились в нашем сознание разделять понятия "сенсорный" и "невральный", отчего происходит полный раздрай в подборе методов диагностики, профилактики и лечения тугоухости. О лечение немного погодя. А пока хочется подчеркнуть тот факт, что многие люди получают такой диагноз в определенном смысле "пальцем в небо". Наблюдаются и как бы лечатся у лор-врачей и сурдологов пациенты с определенно центральными (мозговыми) причинами нарушения слуха после инсульта или травмы. Вариант противоположный: пациент с четкими нарушениями периферических отделов слухового анализатора (внутреннее ухо) ходит на консультации к неврологу по очередному направлению оториноларинголога или сурдолога. Может проходить необоснованные или бесполезные для его случая обследования, сдавать анализы, которые никаким образом не приближают к ответу на вопрос, почему заболело это самое "внутреннее ухо".
А теперь по-ближе к заголовку поста и упомянутому лечению. Оно как раз и происходит от всего выше сказанного. Те врачи, которые мало-мальски сталкивались с тугоухими пациентами, особенно детьми, видели наверняка и слышали от родителей детей о бесконечных назначениях препаратов, типа циннаризина, пирацетама, кортексина, витаминов группы В, милдроната, мильгаммы...уф! Их много - всех не перечесть. Люди ставят уколы, глотают, жуют эти и подобные препараты по назначению врачей месяцами или годами. Где же подвох?! А он вытекает из замечания касательно диагностики. Зачастую человек принимает препараты, которые не имеют вообще никакого отношения к причине сенсоневральной тугоухости, и эффект от них - это эффект классического плацебо для взрослых, и нулевой эффект для детей.
А теперь о "смерти". Можно было бы снисходительно относится к лечению, если оно неэффективно, но, как минимум, безвредно. Здесь и зарыт тот самый камень, который вынуждено приходится бросить в огород наших специалистов. Интересно, осведомлены ли они, что из числа препаратов, назначаемых впрок и впустую, большое количество изготавливается из животных материалов, а именно из крови и других биологических тканей телят и других животных. Эти животные болеют губчатым энцефалитом, поэтому многие европейские страны и США вообще не применяют подобные снадобья, ввели на них запрет. Что интересно: эти самые страны выпускают запрещенные для их внутреннего рынка препараты и продают государствам Третьего мира, к коим по данному критерию можно и нас отнести, раз покупаем и покупаем без границ и краев упомянутые уже лекарства.
Делайте свои выводы...

Шумно - значит прибыльно! Или как шум делает тугоухими одних и состоятельными других

Неправда ли, странный заголовок? А все дело в том, что наша окружающая действительность просто пронизана шумом, и не простым, а приносящим хороший доход его создателям. Как так?! Да очень просто! Громкий звук стал одним из методов манипуляции сознанием (и бессознательного, конечно), направленного на получение выгоды. Ни для кого не является секретом то, что громкость рекламы по телевизору, громкость музыки в ночном клубе или на дискотеке является явно избыточной, выходящей за рамки просто комфортного прослушивания и усвоения информации или получения удовольствия от музыкального произведения. Очевиден вопрос: зачем и почему? Ответ на этот вопрос не так прост, и не лежит на поверхности. Хотя, есть люди, которые с ухмылкой по секрету Вам скажут, в чем дело. Постараюсь подвести Вас к ответу и приведу перевод с английского нескольких умозаключений тех, чья деятельность напрямую связана с звуком и его воздействием на окружающих.
Итак:

1)"Вы можете контролировать аудиторию. Чтобы удержать внимание молодежи, погрузите их в атмосферу определенных видов звуков..."

2) "Манипулируем ли мы Вами? Конечно. Мой работа состоит в том, чтобы опустить руку в Ваш карман настолько глубоко, насколько это позволит время.  Этот бизнес построен на манипулирование".

3) "Клубная музыка (громкая, ритмичная) заставляет задержаться как можно дольше, создавая особую "засасывающую атмосферу".  Чем дольше в ней находишься, тем больше в ней потратишь".

Необычно звучит? На самом деле первая фраза принадлежит инженерам по акустике, которые участвуют в  создание той самой "атмосферы определенных звуков", вторая - консультанту по ресторанному бизнесу и ночным увеселительным заведениям, ну а третья - маркетологу. Все они весьма цинично утверждают, что используют наше внимание, наше нахождение в среде громких звуков себе "на карман", зарабатывая на тех, кто обожает подобную среду обитания (бары, клубы и т.д.)
Или еще пример: оказывается, профессиональные рестораторы (владельцы заведений) прекрасно осознают, что  громкая музыка в помещение приводит к снижению уровня общения из-за оглушающего эффекта и стимулирует, напротив, большее потребление еды и напитков. Существуют даже такие исследования: повышение громкости звука на 16 дБ увеличивает  "потребление пива с 2х с половиной до 3х с половиной кружек за меньшее количество времени, а именно за 11 с небольшим минут вместо 14 минут". Во! Мы чем то стали похожи на милых маленьких белых мышек в лабораторной клетке, которым путем разных экспериментов  пытаются что-нибудь скормить или споить.
Можно было бы проигнорировать сей факт, дескать "каждому свое, пусть каждый выбирает что и где тратить, где обманываться и манипулироваться". Только все это неизбежно приводит к одному - хронической сенсоневральной тугоухости в молодом возрасте, когда, по меткому замечанию озабоченных этой проблемой специалистов, уши будут нужны лишь для ношения солнцезащитных очков. А от себя добавлю, что эти очки понадобятся в светлое время суток, когда в тишине своей тугоухости молодой человек будет ждать очередной шумной вечерней экзекуции над своим слухом.

Почему люди не хотят пользоваться слуховыми аппаратами? На этот вопрос есть несколько ответов

На данный пост меня побудили рассуждения одного из американских аудиологов, который в течение многих лет занимается слухопротезированием. Его личный опыт распространяется еще на те времена, когда слуховые аппараты были с ограниченным перечнем возможностей по индивидуальной настройке, имели аналоговые схемы обработки звука. Так вот, еще с тех времен наблюдается стойкая закономерность - только незначительная часть действительно нуждающихся в слухопротезирование людей носит слуховые аппараты. И эта тенденция сохранилась и в настоящее время, когда вопросы качества звука в слуховом аппарате, его индивидуальная настройка под слух пациента, дополнительные беспроводные и иные сервисные функции решены в значительной мере. Тем не менее, только 20-30% достаточно прогрессивных и технически подкованных американцев из числа нуждающихся носят слуховые аппараты. И это во втором десятилетие XXI века. А если посмотреть на необъятные просторы нашей страны, исключить все объективные сложности с получением или покупкой аппарата, эти  цифры еще меньше, и меньше намного. Что же происходит?
Размышления на этот счет приводят, прежде всего, к вопросу стоимости слухового аппарата, ибо в пересчете на его размеры, функциональность, ограниченный срок использования  цена психологически кажется многим непомерно высокой. И правда, если просто рассчитать прямолинейно стоимость исходя из такого простого показателя, как вес, то получается, что каждый грамм "живого веса" сего чуда техники окажется соизмерим со стоимостью ювелирных украшений, причем не самых дешевых. Только никто не будет ломать голову над мыслью, что этот аппарат содержит в себе электронную начинку, сложнейшие алгоритмы обработки акустического сигнала, подавления шума, выделения речи, на разработку которых уходят миллиарды вечнозеленых и не очень денег.
Другой причиной нежелания  использовать слуховой аппарат является необходимость использования его на виду у других людей, ибо любой аппарат должен быть тем или иным вкладышем вставлен в слуховой проход. Люди же или хотят скрыть свой "недуг", или сам факт использования "костыля" - т.е. слухового аппарата. И этот психологический момент присутствует повсеместно. Однако, параллельно с этим, все чаще и чаще молодежь совершенно сознательно обвешивает себя всевозможными гаджетами, что никак не отражается на их самооценке, а наоборот - повышает ее. Поэтому, по мере смены поколений, данная субъективная преграда будет все больше и больше нивелироваться.
Очень наглядным является и такой пример: сам слабослышащий человек просто игнорирует свои ограничения по слуху, не обращая внимания на жалобы родственников и соседей, когда его телевизор грохочет день и ночь, или предъявляет окружающим претензии, что они все в один миг стали говорить невнятно, быстро, тихо....далее по смыслу. Данную категорию пациентов не волнует объективная реальность, их полностью устраивает свой созданный внутренний мир, в котором пониженный слух дает им право быть над другими людьми. Именно из этой категории и выходят те бабушки и дедушки, которых за руки приводят к слухопротезисту целыми семьями с единственной просьбой "сделать что-нибудь, чтобы закончился этот кошмар". Я думаю, что каждый специалист в этой области с готовностью кивнет здесь в знак согласия со знакомой ему сценой.
Еще более тяжелой становится ситуация, когда человек с ограниченными возможностями по слуху уходит сознательно в самоизоляцию от родственников, окружающих, общества. Нарастает риск депрессии, уменьшается самооценка и мотивация создавать для себя более комфортные условия для существования, общения. У таких людей сама потребность хоть что-то сделать со своим пониженным слухом становится просто незначительной, если не сказать - ничтожной. Тут обязательно нужна помощь психолога, психоневролога, психотерапевта, в зависимости от тяжести состояния и обстоятельств. Только помощь таких специалистов, результат их усилий ляжет в основу осознанного желания человека лучше слышать и начать использовать слуховой аппарат.

Эй, военный, товарищ военный!? Не слышит…

                                                           Стреляли…

                                                           Из кинофильма “Белое солнце пустыни”

Как часто мы задумываемся над тем, что и в мирное время одной из самых неблагоприятных для слуха профессий является профессия военного? Что тут еще говорить о военных временах, когда ежедневные взрывы, стрельба, шумная военная техника оказывают на слух солдата самый неблагоприятный эффект, многократно превышая допустимые “на гражданке” нормы уровня профессионального шума на рабочем месте и даже пороги дискомфорта, болевой порог. Плохо также то, что эти шумы войны часто носят импульсный характер, это ограничивает эффективность наших внутренних механизмов защиты от громких звуков, заложенные в самой анатомии и физиологии уха.

Да! Такие мысли вряд ли посещают головы тех сотрудников медицинских комиссий, которые определяют годность к строевой службе, или проводящих повторное освидетельствование тех, кто уже давно служит по контракту или на офицерских должностях. Между тем, нередки случаи, когда призывники со сравнительно небольшими сенсоневральными нарушениями слуха, которым по самой сути их состояния противопоказано жить и служить в условиях повышенного шума, исполняют свой долг в автомобильных, артиллерийских, ракетных, железнодорожных и иных войсках. Чего уж удивляться тому факту, что они после такой службы возвращаются домой с дополнительным снижением слуха. Или взять, например, сотрудников спецслужб, побывавших в горячих точках, или служащих в контртеррористических подразделениях. У таких суперменов через раз регистрируется высокочастотная сенсоневральная тугоухость. Можно привести также пример гражданских лиц, которые попадали под артобстрелы, бомбежки. Бывает по несколько членов семьи сразу получают акустическую травму, которая без должного внимания переходит в хроническую тугоухость. Примеры можно приводить и приводить…

Так вот, то, о чем мы не задумываемся, не дает покоя специалистам специализированного подразделения, имеющегося в оборонном ведомстве США. Оно на английском языке называется “Hearing Center of Excellence”. Сравнительно недавно его представитель в интервью телевизионному каналу CBS привел таки впечатляющие факты. Оказывается, среди принимавших участие в военных действиях на Ближнем и Среднем Востоке американцев, около 60% возвращается домой с нарушением слуха! В целом, 700000 отставных военных после участия в различных локальных воинах имеют тугоухость, около 840000 – ушной шум (тиннитус). Особо отмечено, что указанные два состояния являются “самыми распространенными у ветеранов военных действий”. В отчете американского ведомства показан рост числа таких наблюдений в связи с широким применением самодельных взрывных устройств и сильным травмирующим слух воздействием на тех солдат, которые находились вблизи эпицентра взрыва.

Итогом анализа работы по выявлению случаев приобретенной на полях сражений тугоухости является разработанная Департаментом по делам ветеранов все того же оборонного ведомства США программа реабилитации слуха, включающая, в том числе, слухопротезирование, лечение ушного шума. Однако, как и в России, остаются нерешенными проблемы социальной адаптации молодых слабослышащих ветеранов, которым предстоит большую часть своей активной жизни провести, имея большое количество ограничений. Выбор работы, получение гражданского образования, воспитание своих детей – это лишь часть тех обстоятельств, которые требуют дополнительных усилий для человека со сниженным слухом, отдавшего свой долг стране. Не стреляйте! Худой мир всегда лучше самой победоносной войны, даже для победившей стороны. Об этом вам скажут ветераны.

Тугоухость и хронические заболевания почек

Как часто мы задумываемся над тем, что приобретенная в детстве или взрослом возрасте тугоухость является не самостоятельным заболеванием "самим в себе", а проявлением (или осложнением) других заболеваний. Генетики сразу назовут несколько синдромов наследственного или врожденного характера, где тугоухость является лишь одной из граней многочисленных проблем со здоровьем. В добавок к этому современная медицина знает немало примеров, когда тугоухость развивалась у людей с заболеваниями различных внутренних органов, системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани, метаболическими заболеваниями, эндокринной патологией и другими. Здесь вам и нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ревматические поражения суставов и позвоночника, наследственные формы гиперхолестеринемии  и т.д. и т.п.
Посмотрев на все это многообразие причин, можно выделить одно из ведущих следствий подобных нарушений здоровья - изменение обмена веществ. Отсюда и цепочка осложнений, в том числе на орган слуха, где имеются мельчайшие структуры - волосковые клетки улитки. Обменные нарушения приводят к постепенному угасанию функции и гибели этих клеток.

В организме человека одним из основных органов, отвечающих за поддержание нормального обмена веществ, являются почки, поэтому не без оснований внимание ученых и медиков направлено на изучение влияния патологии этих органов на слух человека и развитие тугоухости. Раньше всего стали известны группы сочетанных заболеваний, т.н. синдромы, которые сопровождаются одновременными почечными и слуховыми нарушениями (Alport,  Bartter,  Brescheck, Muckle-Wells, and и др.) Этот вопрос заинтересовал австралийских исследователей в 2010 году, когда они провели анализ связи хронической тугоухости и хронических заболеваний почек. На примере анализа состояния слуха у 2564 пациентов, среди который пятая часть (513 человек) имели хроническую патологию почек, они показали, что более половины этих пациентов (54,4%) имели нарушения слуха. В группе без заболеваний почек в аналогичной возрастной группе частота случаев выявления тугоухости не превысила 28,3% наблюдений. Таким образом, практически 2-х кратно возрастала вероятность тугоухости у пациентов с хроническими заболеваниями почек. 

Анализ причин такой взаимосвязи полностью не проведен. Однако, те же исследователи из Австралии указывают на ряд возможных обстоятельств. Прежде всего, имеет место сходство (structural and functional similarities) между клетками внутреннего уха и почечных клубочков. Кроме того, токсические вещества, накапливающиеся при почечной недостаточности, способны оказывать повреждающее воздействие на слуховой нерв. Нельзя снимать со счетов и другие моменты, в том числе ототоксическое влияние медикаментов, применяемых для лечения почечных заболеваний.

Приведенные выше факты заставляют нас при выявление тугоухости у пациентов и уточнение ее причины подробно изучать анамнез почечных заболеваний, их течение, направлять на консультацию к урологу и нефрологу. В свою очередь, указанные специалисты должны быть осведомлены о наличие рисков развития тугоухости среди своих пациентов и рекомендовать им ежегодный мониторинг слуха, посещение врача-сурдолога.