Поиск по этому блогу

Ярлыки (тэги)

аккумуляторы (1) акустическая травма (1) аналоговые слуховые аппараты (2) антиоксиданты (1) аудиограмма (1) аудиометрия (5) аудиторная нейропатия (1) батарейки для слухового аппарата (1) бинауральное слухопротезирование (1) блог (1) болезнь Меньера (2) вестибулярные нарушения (1) вирусные инфекции (3) возрастное нарушение слуха (3) волосковые клетки (5) вред от слуховых аппаратов (2) вред шума (5) генная терапия тугоухости (4) гиперакузия (2) глухота (1) головокружение (1) двусторонняя тугоухость (1) деменция (1) диагностика тугоухости (12) заболевания почек (1) заложенность уха (1) зарядные устройства (1) звон в ушах (1) звуковосприятие (5) звукопроведение (1) имплантация (3) инсульт (1) кондуктивная тугоухость (8) костный вибратор (2) кохлеарная имплантация (3) КСВП (2) лечение (1) лечение тугоухости (13) лечение ушного шума (2) нарушение мозгового кровообращения (1) нарушение слуха (10) нейросенсорная тугоухость (14) новый блог (2) ОАЭ (1) обследование слуха (4) односторонняя тугоухость (2) оптимальное слухопротезирование (3) оптимизация лечения (2) острая тугоухость (2) отит (1) показания к имплантации (1) порог дискомфорта (1) проверка слуха (4) продление срока эксплуатации (1) разборчивость речи (5) ранняя диагностика тугоухости (3) рассылка новостей (1) реабилитация слуха (7) речевая аудиометрия (1) сенсоневральная тугоухость (31) серные пробки (1) скачать файлы http://db.tt/O6O9Zco (1) слуховые аппараты (7) слухопротезирование (11) смешанная тугоухость (1) старческое слабоумие (1) стволовые клетки (4) сурдолог (2) Твиттер (1) тимпанометрия (1) тиннитус (3) тугоухость (7) тугоухость у детей (16) удаление (1) ухудшение слуха при слухопротезирование (1) ушной шум (3) ушные капли (1) хроническая тугоухость (2) цитомегаловирусная инфекция (2) цифровой слуховой аппарат (1) ЦНС (1) экссудативный отит (2) ASSR (1) BAHA (2) Twitter (1)

среда, 5 ноября 2014 г.

Клинические испытания перспективного метода лечения двусторонней тяжелой тугоухости

Клинические испытания нового метода лечения сенсоневральной тугоухости
28 октября 2014 года было объявлено, что началась первая клиническая фаза исследования эффективности лечения снижения слуха методом генной терапии, спонсируемой компанией Новартис и носящей коммерческое название GenVec. Данная технология подразумевает лечение у пациентов двусторонней звуковоспринимающей (сенсоневральной) тугоухости больших степеней - IV степень и глухота. Программа клинических испытаний является частью долгосрочного соглашения о сотрудничестве, заключенного в 2010 году, и подразумевающего лицензирование данной технологии у компании GenVec фармацевтическим гигантом швейцарской компанией Новартис в случае ее успешного окончания и подтвержденной безопасности для будущих пациентов. В настоящее время технология, которая лежит в основе предложенного метода генной терапии, не раскрывается. Известно только, что, помимо лечения тугоухости, указанные компании также тесно сотрудничают в сфере разработки т.н. таргетированной терапии нарушений равновесия.

Источник: http://www.streetinsider.com/

среда, 29 октября 2014 г.

Снижение слуха при болезни Меньера. Часть II - Реабилитация слуха

Реабилитация слуха при болезни Меньера

Рассмотрев характер нарушения слуха при болезни Меньера, остановимся на ряде важных моментов, которые нужно учитывать при решение вопроса о тактике реабилитации нарушения слуха у таких пациентов. Если говорить прямо, то этот вопрос является очевидным вызовом для специалистов аудиологов и слухопротезистов. Среди главных проблем, с которыми неминуемо мы столкнемся, следует назвать следующие:

  1. Нестабильный колеблющийся слух у пациентов с болезнью Меньера, который после приступа всегда ухудшается  и частично восстанавливается в межприступный период. Отсюда трудности с объективной оценкой остроты слуха, выбором настроек слухового аппарата, его усиления, режима компрессии. На помощь в этой ситуации приходят возможности слухового аппарата, позволяющие использовать сразу несколько предварительно настроенных программ с разными характеристиками усиления и компрессии.
  2. Часто встречается т.н. восходящая аудиометрическая "кривая" на графике аудиограммы, когда низкочастотные пороги слышимости повышены значительно больше, чем среднечастотные, а высокочастотные пороги могут быть близки к возрастной норме. В результате возникает проблема подбора подходящей эффективной конфигурации настройки слухового аппарата, так как основные алгоритмы расчета, заложенные в программы настройки слуховых аппаратов, рассчитаны, напротив, на нисходящий тип аудиометрического графика. Причиной такого более редкого типа аудиометрических измерений у пациентов с болезнью Меньера является первичное поражение в области верхушки улитки (гидропс, разрыв мембран).
  3. Очень часто встречается ассиметричный уровень слуха у пациентов с болезнью Меньера, когда слуха на здоровой стороне, где гидропс лабиринта отсутствует, нормальный, или имеет значительно более легкие отклонения. На пораженной стороне лабиринта, напротив, происходит весьма существенное снижение слуха. При достижение разницы по порогам слышимости 60 и более дБ (нпч) возникает существенная трудность в подборе слухового аппарата на хужеслышащее ухо из-за эффекта переслушивания лучшеслышащим ухом. При наличие же ассиметричной тугоухости с обеих сторон необходим подбор слуховых аппаратов с разными техническими характеристиками, что затрудняет возможность реализации технологии ситуационного взаимодействия между аппаратами, ухудшаются эксплуатационные возможности их при бинауральном ношение.
  4. Специалисты, которые занимаются диагностикой нарушения слуха у детей и взрослых с болезнью Меньера или слухопротезированием их, хорошо знают, с какой большой проблемой сталкиваются эти пациенты. Узкий динамический диапазон от минимальной громкости звука, которую может услышать ухо, до максимально громкого комфортного звука, может оказаться очень незначительным в связи с ярко выраженным явлением, носящем название ФУНГ (феномен ускорения нарастания громкости). Технология компрессии в слуховом аппарате, призванная скомпенсировать эти особенности слуха, будет в этой ситуации ограниченно эффективной. Поэтому пациенты с болезнью Меньера испытывают в слуховом аппарате болезненное ощущение гиперакузии - дискомфорта от громких звуков, усиливающиеся при возникновение отрывистых, импульсных звуков (звон посуды, хлопанье дверью, звук шагов от обуви на высоком каблуке и т.д.). Особенно выражены эти трудности в период приступа и в ближайшее время после его окончания.
  5. При болезни Меньера у пациентов происходит интенсивное нарушение функции наружных и внутренних волосковых клеток улитки, тонотопическая связь между расположением рецепторных клеток и воспринимаемым ими частотным диапазоном звуков тоже нарушается. Гибель клеток в результате повторяющегося гидропса мембранозной улитки, разрыв мембран, на которой расположены эти клетки, нарушение кровоснабжения, электролитного потенциала внутри улитки - все это приводит к данному последствию. Идет деградация т.н. процесса первичного анализа звуков. В результате существенно снижается разборчивость речи. Эти недостатки слуха можно скомпенсировать только с применением технологии многоканальной обработки звука, аппаратов с несколькими микрофонами, технологии улучшения выделения речи из шума, а при двустороннем нарушение слуха - только при применение бинаурального слухопротезирования.

Приведенные примеры подчеркивают, что слухопротезирование пациентов с болезнью Меньера требует не только тщательного и объективного определения параметров слуха, но и высокой квалификации слухопротезиста. Необходимо в этих случаях применение всех современных технологий обработки звукового сигнала, предложение высокотехнологичных моделей слуховых аппаратов, грамотная их настройка и сопровождение. Очень большую роль играет консультирование пациентов, что позволит избежать неудовлетворенности от предпринятых реабилитационных усилий, и не нанесет вред здоровью, будет препятствовать обострению приступов болезни.

вторник, 30 сентября 2014 г.

Снижение слуха при болезни Меньера. Часть I - Особенности тугоухости

Источник: dallаsspinalсare.com
Болезнь Меньера остается для специалистов, занимающихся этой проблемой, большим вызовом несмотря на все современные достижения диагностики, лечения, профилактики и развития медицинской науки. Плохо контролируемые, спонтанные, тягостные для пациента приступы сильного головокружения, сопровождающегося выраженными вестибулярными реакциями, снижением слуха, ограничением дееспособности и работоспособности человека, существенно влияют на его качество жизни. До сих пор до конца не понятны и не имеют всеобъемлющей научной трактовки механизмы, приводящие к этим приступам. Существующие теории способны ответить лишь на часть имеющихся вопросов. Своего решения ждут еще многие сложности на пути контроля этого заболевания, его лечения и профилактики.
Наряду с врачами-неврологами, отоневрологами, отоларингологами, на прием к врачу-сурдологу зачастую приходят пациенты, у которых уже за плечами большой или маленький опыт тягостных приступов ухудшения самочувствия и у которых присутствуют жалобы на снижение слуха в одном или обоих ушах, сопровождающемся ушным шумом. Для того, чтобы лучше представить состояние слуха у пациента с болезнью Меньера, следует дать подробную характеристику данному типу тугоухости:
  1. Снижение слуха носит приступообразный характер, обостряется в момент повторяющегося вестибулярного кризиса у пациента, характеризующегося системным головокружением, длящегося не менее 20-30 минут и более.
  2. Нарушение слуха развивается по смешанному или сенсоневральному типу. Чаще всего в первый период заболевания поражается низкочастотное звуковосприятие. По мере прогрессирования заболевания повышаются пороги слышимости (ухудшается слух) в средне- и высокочастотном спектрах звуковосприятия.
  3. Снижение слуха после приступа часто уменьшается, а слух в межприступный период улучшается до нормы или остается незначительное ухудшение. По мере повторяющихся приступов головокружения остаточное снижение слуха все больше увеличивается, у пациента формируется стойкое непроходящее снижение слуха. Тугоухость, таким образом, носит прогрессирующий характер, и, в зависимости от стороны поражения, бывает односторонней или двусторонней. Последний вариант по мере прогрессирования ведет к стойкому ограничению трудоспособности в связи с выраженными степенями тугоухости или даже глухоты.
  4. Снижение слуха при болезни Меньера, особенно во время приступа,  сопровождается ощущением полноты в том ухе или обоих ушах, где возникает повторяющаяся вестибулярная реакция. Практически всегда пациент обращает внимание врача-сурдолога на ушной шум, т.н. тиннитус, который сначала в межприступный период проходит, позже, после многократных обострений, стойко беспокоит пациента.
  5. Снижение слуха при болезни Меньера сопровождается выраженным сужением динамического диапазона слуха, развитием т.н. ФУНГ (феномен ускорения нарастания громкости). Это явление приводит к существенному дискомфорту, вплоть до болевых ощущений, когда пациент слышит громкие или очень громкие звуки. Возникает парадоксальная реакция: тихие звуки не слышны, а громкие вызывают психоэмоциональное и физическое неприятие.
Так как при болезни Меньера нарушения слуха носят флюктуирующий характер, это затрудняет выбор тактики лечения пациентов со вторичной тугоухостью после приступов. Поэтому была предложена схема стадийного течения заболевания, учитывающая не абсолютные значения порогов слышимости (остроты слуха) в данный конкретный момент, а наихудшие показатели за период 6 месяцев наблюдения пациента.

Таблица №1. Стадии развития нарушения слуха при болезни Меньера
_______________________________________________________________
              
             Стадия заболевания                        Средние пороги слышимости (дБ, нпч)
_______________________________________________________________
                        
                          1                                                                                      до 25 

                          2                                                                                      26-40

                          3                                                                                      41-70

                          4                                                                                        >70
______________________________________________________________

Как мы видим, в настоящее время критерии оценки стадийности течения болезни Меньера имеют четкую корреляцию с состоянием слуха пациента, динамикой его ухудшения. Поэтому и реабилитационные мероприятия в своей основе опираются на подходы, применяемые при реабилитации слуха у пациента с классической сенсоневральной тугоухостью. Однако, особенности звуковосприятия, яркая клиническая картина вестибулярных нарушений, ограничения, накладываемые особенностями слуха такого пациента (ФУНГ, ушной шум, низкочастотное снижение порогов слышимости), требуют от врача-сурдолога, аудиолога, слухопротезиста знания этих особенностей и их учета при выборе способа улучшения слуха. Причем, программа реабилитации слуха должна учитывать текущее состояние вестибулярной функции пациента и характер проводимого ему в этой связи лечения.

четверг, 28 августа 2014 г.

23 факта об острой сенсоневральной тугоухости

    Неоднократно в этом блоге и многочисленных источниках научной и медицинской литературы публиковались и будут публиковаться данные, касающиеся различных аспектов диагностики, лечения и реабилитации острых форм сенсоневральной тугоухости. Ниже приведены обобщенные факты и оценки экспертов, занимающихся данной проблематикой. Более лаконичное, и, вместе с тем, разностороннее описание дает возможность лучше понять трудности и препятствия, с которыми сталкиваются врачи, в силу своих обязанностей и навыков помогающие пациентам с внезапно возникшим снижением слуха.
  1. С острым односторонним или двусторонним сенсоневральным снижением слуха сталкивается от 2 до 10 человек на 100000. Цифры весьма вариабельные и зависят от уровня развития системы здравоохранения, структуры населения, географии и других обстоятельств.
  2. У большинства пациентов острое снижение слуха возникает на одно ухо.
  3. Существует большое количество толкований определения «внезапная  сенсоневральная тугоухость». В США классически принято считать таким состоянием снижение слуха, возникшее в течение 3-х суток с повышением порогов слышимости (ухудшением остроты слуха) на 30 и более дБ (нпч) в 3-х и более соседних частотных диапазонах при проверке слуха методом тональной пороговой аудиометрии. Другие исследователи предлагают вести «отсчет» от нарушения, превышающего 20 или 25 дБ (нпч), особенно в зоне так называемых «речевых частот» (500 Гц -1 кГц- 2 кГц-4 кГц), так как в этом случае значительно страдает разборчивость речи.

    Пример результата тональной пороговой аудиометрии при внезапной преимущественно высокочастотной сенсоневральной тугоухости 2 степени на правое ухо
  4. Спонтанное разрешение тугоухости и восстановление слуха в случае отсутствия какого-либо специфического лечения может достигать 65% наблюдений. Но этот показатель подвержен значительной вариабельности и зависит от многих факторов, в частности базового состояния здоровья пациента, причин развития тугоухости и т.д. Поэтому, большинство специалистов считает неэтичным отвергать саму идею лечения тугоухости в пользу простого динамического наблюдения. Так как хорошо известно, что тугоухость можно лечить только в острую фазу, любое серьезное промедление в лечение приводит к необратимому стойкому нарушению слуха без возможности какого-либо восстановления в отсроченный период.
  5. Около 75-78% пациентов имеет улучшение или полное восстановление слуха в течение первого месяца от возникновения внезапной сенсоневральной тугоухости. Лишь 22% пациентов демонстрирует достоверные аудиометрические признаки дальнейшего улучшения слуха в более отдаленный период (второй и третий месяцы).
  6. До сих пор нет единых критериев оценки эффективности лечения и объективного подтверждения улучшения слуха. Одни специалисты за отправную точку берут понижение порогов слышимости (улучшение субъективного восприятия звуков) при проведение тональной аудиометрии на 10 и более дБ в частотных зонах, где ранее было выявлено острое нарушение слуха. Другие предлагают проводить сравнительную оценку уровня разборчивости речи, принимая за критерий улучшения увеличение разборчивости на 15% и более. Ряд исследователей  видят недостатки сравнения этих показателей по-отдельности и вводят интегрированный критерий, рассчитываемый сразу на основе и тональных порогов слышимости и разборчивости речи до и после лечения.
  7. Подавляющее число пациентов с первичным внезапным нарушением слуха по сенсоневральному типу не имело ранее результатов исследования слуха, что затрудняет объективную сравнительную оценку состояния слуха до и после лечения. За отправную точку в этом случае принимают слух на противоположном ухе, если он ранее не был нарушен.
  8. Причина внезапного нарушения слуха в 9 из 10 случаев остается неясной, поэтому отсутствует стандартизованный подход к набору диагностических процедур, требуемых в период неотложного обращения пациента за медицинской помощью.
  9. Число возможных причин для снижения слуха по сенсоневральному типу остро на одно или два уха весьма велико и превышает 200 нозологических форм заболеваний и синдромов. Стоит, например, упомянуть такие экзотические причины, как укусы ядовитых пресмыкающихся или, скажем, прием контрацептивов.
  10. Все известные причины и условия для развития сенсоневральной острой тугоухости можно разделить на следующие основные группы: инфекционные (чаще вирусные, реже бактериальные),  токсические, иммунные, неопластические (новообразования), неврологические, циркуляторные (сосудистые), травматические.
  11. Самыми частыми причинами внезапного снижения слуха являются: вирусные (цитомегаловирус, герпес, краснуха и др.),  сосудистые, иммунные (чаще аутоиммунные, например гранулематоз Вегенера, синдром Когана и др.)
  12. Наиболее часто пациент отмечает острое снижение слуха после ночного сна, причины этой закономерности до сих пор неизвестны.
  13. В связи с многообразием возможных причин, способствующих развитию снижения слуха по сенсоневральному типу, в диагностике, лечение и реабилитации таких пациентов принимают участие врачи-специалисты свыше 15-ти специальностей: отоларингологи, сурдологи, отоневрологи, неврологи, нейрохирурги, рентгенологи, радиологи, сосудистые хирурги, травматологи, вертебрологи, инфекционисты, иммунологи, аллергологи, офтальмологи и др.
  14. Сочетанное острое нарушение слуха и вестибулярной функции одновременно встречается в клинической практике нечасто, в этой связи до сих пор неясен механизм ограниченного поражение улитки без полукружных каналов и/или вестибулярной части VIII-го черепно-мозгового нерва.
  15. Золотым стандартом визуальной диагностики серьезных причин для внезапного нарушения слуха по сенсоневральному типу является МРТ с контрастированием. При наличие противопоказаний к МРТ пациенту рекомендуется компьютерная томография высокого разрешения с контрастированием.
  16. Лабораторные обследования играют ограниченную роль при первичной диагностике причин быстро развившегося нарушения слуха, кроме случаев, обусловленных аутоиммунными причинами или специфическими инфекциями (нейросифилис, вирусные инфекции).
  17. В настоящее время отсутствуют общепризнанные и рекомендованные экспертами единые подходы к лечению внезапно возникшего сенсоневрального снижения слуха. В США медикаментом выбора являются глюкокортикоидные гормоны, в Европе широко распространена также практика назначения противовирусной терапии, антикоагулянтов, гипербарической оксигенации, средств, воздействующих на реологические характеристики плазмы крови с целью уменьшить ее вязкость. В общей сложности предложено более 50-ти фармацевтических средств.
  18. Исходя из динамики течения внезапной сенсоневральной тугоухости, максимально эффективным можно считать лечение, назначенное в первые 3 недели от начала заболевания, особенно в первые 3 дня. Однако, большинство авторов считает, что обоснованно назначать лечение, даже если задержка с его назначением составляет до 6-ти недель.
  19. Отсутствуют единые стандартизованные рекомендации по дозировке и режиму приема медикаментов, назначаемых с целью лечения внезапно возникшей сенсоневральной тугоухости.
  20. Предложенный метод внутритимпанального введения глюкокортикоидных гормонов также нашел своих противников и сторонников, в настоящее время рассматривается назначение этой процедуры в 3-х разных ситуациях: для первичного лечения сенсоневрального снижения слуха, в качестве дополнительной адъювантной терапии на фоне системного применения стероидных гормонов, как процедура «отчаяния» в случае низкой эффективности первичного системного лечения. До сих пор отсутствуют стандарты применения данного метода лечения.
  21. Противовирусная терапия в эксперименте доказала свою эффективность для лечения сенсоневральной тугоухости, вызванной вирусной инфекцией. Однако, убедительных клинических данных, однозначно подтверждающих эти выводы, до сих пор не получено.
  22. Основными противовирусными препаратами, используемыми при сенсоневральной тугоухости в качестве лечения, являются ацикловир и, реже, валацикловир. Клинические исследования, показывающие превосходство одного препарата над другим, не позволяют однозначно сделать выбор в пользу какого-то одного медикамента. В практическом смысле разницы нет.
  23. В медицинской литературе и научных изданиях отсутствуют свидетельства выздоровления и восстановления слуха при острых формах сенсоневральной тугоухости с длительности симптомов снижения слуха превышающей 12 недель.

воскресенье, 27 июля 2014 г.

Успехи и новости кохлеарной имплантации. Часть II

Завершить обзор технологии кохлеарной имплантации хочется на обнадеживающих новостях, которые пришли в апреле 2014. Группа специалистов впервые применила имплантируемое во внутреннее ухо устройство с целью осуществления генной терапии сенсоневрального снижения слуха путем стимуляции регенерации и восстановления функции слуховых нервов. Австралийские исследователи из Университета Нового Южного Уэльса недавно опубликовали детали  своей работы в журнале Science Translational Medicine.
В основе их работы лежит хорошо известный для нейрофизиологов факт, что природные протеины нейротрофины играют важное значение в развитие нейронов, их функционирование и устойчивости к внешним повреждающим факторам. «Доставка» же их в улитку внутреннего уха к нервным окончаниям может приводить к запуску процесса регенерации. Сложность представляет, прежде всего, сама технология доставки необходимого белка в необходимое место. В этом случае даже перспективные технологии генной терапии с использованием вирусов-контейнеров неприменимы ввиду отсутствия избирательности ко внутреннему уху. Поэтому в качестве «проводника» для прицельной доставки необходимого белка был рассмотрен метод кохлеарной имплантации. Если быть более точным, то целью доставки является внедрение в клетки, подлежащие регенерации, фрагмента ДНК, который отвечает за активацию процесса синтеза нейротрофина.
В своем исследование исследователям удалось применить электрические импульсы от электродов кохлеарного импланта, размещенных в улитке, для направления специального раствора  ДНК по принципу электрофореза в клетки, прилежащие непосредственно к имплантированным электродам. Было показано, что затем в этих клеток был запущен процесс синтеза нейротрофина, это привело к активации регенерации слухового нерва. Новая технология позволяет обеспечить генерацию новых белковых молекул на протяжение около 2-х месяцев, что по мнению ученых позволяет добиться желаемых процессов восстановления в нейронах слухового нерва. Далее процесс активности нейронов поддерживается продолжающейся электростимуляцией за счет кохлеарного импланта. Предложенный подход открывает возможности для применения этого принципа для реабилитации слуха у многочисленной группы людей по всему миру, которым установлен один или два кохлеарных импланта с целью улучшения слуха при тугоухости большой степени и глухоте ( Patrick J., 2014). На сегодняшний день насчитывается свыше 324000 пациентов, носящих кохлеарный имплант или импланты, для которых открываются перспективы не просто технической коррекции недостатков слуха, но и его улучшения через природные механизмы регенерации. В частности, это может улучшить как разборчивость речи, так и более естественное восприятие тембра окружающих звуков, в том числе таких полифонических, как музыка. Это может быть достигнуто за счет расширения динамического диапазона слышимых звуков и расширения спектра слышимых тонов (Housley G., 2014).
Видеопрезентация технологии на английском языке на сайте Youtube.com
 
Как видно из видеобзора, сама техника оперативного лечения для применения предложенного подхода мало чем отличается от классической имплантации, и добавляет лишь несколько минут к стандартному алгоритму действия хирурга. Необходимо ввести специальный раствор ДНК непосредственно в улитку внутреннего уха и затем инициировать электрические импульсы по кохлеарным электродам, чтобы обеспечить миграцию заряженных молекул ДНК внутрь клеток (Pinyon J., 2014).
Как отмечают те же авторы, предложенный подход может распространяться далеко за пределы только реабилитации тугоухих пациентов. Тем же способом теоретически возможно лечить такие заболевания, как болезнь Паркинсона или депрессии. Это потребует размещения специальных электродов или целых пучков электродов в глубоких структурах головного мозга для прямой генной терапии указанных серьезных неврологических и психоневрологических расстройств, которые в ином случае имеют очень слабые перспективы лечения или улучшения качества жизни пациентов (Klugmann M., 2014).
Источники:
1. Close-Field Electroporation Gene Delivery Using the Cochlear Implant Electrode Array Enhances the Bionic Ear, DOI: 10.1126/scitranslmed.3008177, Gary Housley et al., published in Science Translational Medicine, 23 April 2014. Abstract. University of New South Wales (UNSW), news release, accessed 24 April 2014.
 
2.Additional source: National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, cochlear implants, accessed 24 April 2014.
 

суббота, 21 июня 2014 г.

Успехи и новости кохлеарной имплантации. Часть I

За последние годы произошли заметные перемены в таком важном вопросе, как реабилитация и абилитация слуха у детей и взрослых с использованием кохлеарной имплантации. Появились новые решения, призванные улучшить результаты развития слуха у детей с прелингвальной тугоухостью, а также повышающие разборчивость речи, сложных политональных звуков музыки у людей с постлингвальной тугоухостью, которые потеряли слух во взрослом возрасте. Также крайне важным оказалась сама возможность использовать метод кохлеарной имплантации для стимуляции регенерации элементов улитки внутреннего уха, которые участвуют в процессе звуковосприятия. Об этих и других достижениях и ожидаемых успехах в обзоре ниже.
Источник: Stanford.edu
Начнем с классического вопроса, который вот уже неоднократно освещался на самых разных научных мероприятиях, докладах, в методических руководствах и профессиональных медицинских руководствах: когда проводить операцию кохлеарной имплантации у детей с прелингвальной врожденной или приобретенной тугоухостью? Если просмотреть большинство источников, то чаще всего мы увидим сроки от 6-ти месяцев после рождения и старше. В большинстве случаев эти сроки устраивают всех. Врачей - с точки зрения подготовки к операции, необходимости выполнения предоперационные обследования слуха, консультации смежных специалистов и т.д., а также с точки зрения возрастных анатомических особенностей строения уха на первом году жизни ребенка. Реабилитологов — с позиции начала развития у ребенка речевых навыков, возможности проводить весь комплекс педагогической и социальной коррекции, настройки самих имплантов. Родителей — по вопросу более удобного и безопасного ухода за оперированным ребенком, кохлеарным имплантом. Однако, есть всегда исключение из правил! Все специалисты, которые занимаются детьми, в один голос скажут, что есть заболевание, требующее проведения самых безотлагательных мер после наступления факта стойкого снижения слуха. Это — менингит. В такой ситуации крайне важно вовремя провести оперативное вмешательство и установить электрод кохлеарного импланта еще до наступления склероза и  последующей кальцификации улитки.
С этим неотложным состояние столкнулись врачи в Великобритании, которые отчитались об успешном выполнение кохлеарной имплантации ребенку в возрасте 3 месяца и 3 дня от рождения (Dreaper J., 2014). Первоначально девочке имплант был установлен на правое ухо, а 7 недель спустя — на левое. На момент написания этого сообщения ребенку уже свыше 8 месяцев и у нее оба импланта уже подключены и работают. Предоперационное обследование показало, что ребенок перенес пневмококковый менингит в возрасте 3-х дней от роду, что привело к развитию приобретенного сенсоневрального снижения слуха 4 степени на оба уха. В результате заболевания ребенок провел 6 недель в условиях палаты интенсивной терапии, в том числе 2 недели на искусственной вентиляции легких, что тоже, несомненно способствовало развитию тугоухости, как хорошо известный у специалистов фактор риска. Компьютерная томография показала быстрый процесс оссификации (обызвествления) внутреннего уха с обеих сторон, поэтому и было принято решение о столь беспрецедентно раннем сроке кохлеарной имплантации. Любое промедление в правильном выборе срока оперативного лечения могло бы привести к невозможности осуществления слухоулучшающего вмешательства (Wilson K., 2014).
Чтобы обеспечить успешную первоначальную настройку импланта у маленького ребенка специалистам потребовалось использовать базовые стимулы для калибровки усиления речевого процессора, а именно звуки барабана, и анализировать ответную реакцию ребенка в виде защитных безусловных рефлексов. Ранее никогда прежде у специалистов не было опыта первичной настройки имплантов по столь ограниченному количеству критериев.
Другим примером успешного развития медицинских технологии реабилитации тяжелого снижения слуха является появление устройств, которые могут значительно улучшить звуковосприятие у взрослых слабослышащих людей. Весной 2014 года американское управление по контролю за продуктами и лекарствами, хорошо известное под аббревиатурой FDA (The US Food and Drug Administration) одобрило использование в медицинской практике первого имплантируемого устройства для людей старше 18 лет, которые приобрели сенсоневральную потерю слуха 4 степени или глухоту в диапазоне высоких частот на оба уха, но имеющих относительно сохранный слух на низких и средних частотах. 

Источник: cochlear.com
Это устройство носит название  Nucleus Hybrid L24 Cochlear Implant System и представляет собой гибридное устройство, призванное помочь людям с крайне выраженной крутонисходящей тугоухостью, когда обычные слуховые аппараты не приносят желаемого качества разборчивости речи. Эффективность предложенной системы достигается путем комбинирования в одном устройстве функций кохлеарного импланта и слухового аппарата. Звук от микрофона после оцифровки и преобразования в электрические импульсы подается на пучок электродов, размещаемых в области основного завитка улитки, что обеспечивает появление звуковых ощущений, соответствующих высокочастотному и частично среднечастотному спектрам. Именно этот частотный диапазон слуховые аппараты у людей с высокочастотной сенсоневральной глухотой не способны в должной мере усиливать, поэтому на помощь приходит технология кохлеарной имплантации. Модуль слухового аппарата, размещенный в общем корпусе с речевым процессором импланта, имеет традиционный цифровой блок усиления и преобразования звука, звук передается через ушной вкладыш в наружный слуховой проход. Данный компонент гибридного устройства призван усиливать и улучшать разборчивость низкочастотного спектра окружающих звуков. На текущий момент свыше 50-ти пациентов в США уже прошли курс “оперативное вмешательство — настройка модуля импланта — настройка модуля слухового аппарата” сроком 6 месяцев и больше. Это позволило оценить эффективность и относительную безопасность данного подхода реабилитации постлингвальной высокочастотной сенсоневральной тугоухости 4 степени и глухоты. Большинство пациентов отметило значительное улучшение разборчивости как отдельных слов, так и обычной разговорной речи в сроки более полугода после операции и настройки, в том числе преимущества данной гибридной технологии улучшения слуха по сравнению с традиционными сверхмощными слуховыми аппаратами. Среди осложнений и побочных эффектов следует заметить возникновение у ряда пациентов ушного шума, головокружения после операции. Отмечены недостатки в работе электродов, что потребовало реоперации. У 6 пациентов из группы наблюдения в связи с увеличением порогов слышимости (снижением слуха) в низкочастотном спектре звуков была выполнена реоперация по имплантации традиционного кохлеарного импланта взамен гибридной модели Nucleus Hybrid L24. Данные последствия первичной операции в настоящее время рассматриваются как наиболее вероятные осложнения. Следует также отметить, что еще не проведены исследования эффективности и безопасности бинауральной имплантации указанными устройствами, что, по-видимому, является вопросом будущих исследований.
Продолжение во второй части.

воскресенье, 27 апреля 2014 г.

Чем опасны вирусные инфекции для слуха? Малоизвестные факты об общеизвестных заболеваниях. Часть II

В предыдущем посте были рассмотрены различные вирусные инфекции, которые могут вызывать осложнения, связанные со стойким необратимым нарушением слуха у детей с самого раннего возраста. На это сообщение поступило немало вопросов в почтовых сообщениях от читателей с уточнениями и комментариями. Благодарю за интерес к публикации. Далее продолжение обзора.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
ЦМВ является очень распространенной и часто никак не проявляется в форме носительства. Однако ЦМВ может быть опасной как для беременной женщины, так и для ее будущего ребенка, если женщина инфицируется этим вирусом впервые, особенно в период первой половины беременности (1-20 недель акушерского срока). Приблизительно в 40% таких случаев вирусные частицы способны инфицировать растущий плод, а в 10% наблюдений проявляются симптомы ЦМВ-инфекции при рождение. Среди этих симптомов может быть задержка внутриутробного развития, гипербилирубинемия, микроцефалия, задержка психического развития, судорожный синдром и врожденная сенсоневральная тугоухость. В других случаях ЦМВ может передаваться во время родов или при грудном вскармливании. Но в этих случаях какие-либо значительные осложнения встречаются редко. Если оценивать риск развития сенсоневральной тугоухости у детей с врожденной ЦМВ-инфекцией, то он достигает 30-50% при наличие иных основных симптомов, которые приведены выше, и в 10% наблюдений у детей без вообще не имеющих при рождение симптоматики.

Внеший вид ребенка с врожденной ЦМВ инфекцией. Источник: detskie-аnаlizy.ru
В отличие от других вирусных заболеваний, ЦМВ не имеет четких закономерностей и прогноза в отношение состояния слуха. Тугоухость может быть как отсроченная, и прогрессировать на 1-2 году жизни ребенка, может быть флюктуирующей, с заметными колебаниями уровня восприятия звуковых сигналов, со значительной разницей между ушами, т.е. быть асимметричной. Поэтому, дети с врожденной ЦМВ-инфекцией, помимо скрининга состояния слуха в роддоме, должны не менее 2-х раз за год проходить объективное тестирование (отоакустическая эмиссия, импедансометрия, КСВП) у детского сурдолога. При подтверждение признаков прогрессирования тугоухости или флюктуации (колебание) результатов, тестирование должно выполняться не реже, чем каждые 3 месяца. К сожалению, в настоящий период отсутствуют эффективные меры иммунизации против ЦМВ-инфекции, поэтому наиболее целесообразными профилактическими мерами служат средства и методы личной гигиены, меры предосторожности при контакте с кровью и биологическими жидкостями других людей для беременных женщин.
Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ)
Данный вид вируса ведет себя весьма разносторонне в зависимости от времени заражения, формы заражения и течения заболевания. Различают т.н. острую форму, которая чаще всего встречается как заболевание “инфекционный мононуклеоз”, характеризующееся специфической ангиной, наличием атипичных клеток в анализе крови (мононуклеаров), увеличением печени и селезенки, увеличением лимфатических узлов на шее и затылке. Также бывают хронические и латентные формы заболевания ВЭБ, характеризующиеся, прежде всего, нарушением иммунитета, поражением иммунных органов и вторичными воспалительными и другими состояниями. У новорожденных детей встречается также врожденная форма инфекции ВЭБ, которая, как и хронические приобретенные формы, может приводить к воспалительному процессу в тканях головного мозга (энцефалит), поражению разных черепно-мозговых нервов, в том числе слухового, и внутреннего уха (улитки). Последние осложнения и ведут к вторичной сенсоневральной тугоухости различной степени выраженности.
Вирус Варицелла-Зостер
Этим странным названием обозначают, на самом деле, виновника очень известных детских и взрослых инфекций. В частности, этот ДНК-содержащий вирус является прямой причиной развития ветряной оспы как у детей, так и в более старшем возрасте. Также вирус вызывает хроническую инфекцию, чьи обострения обозначают под термином “опоясывающий лишай”.
Как и вирус краснухи, Варицелла-Зостер вирус может вызывать синдром внутриутробного инфицирования, чье возникновение на ранних стадиях беременности приводит к тяжелым аномалиям развития, порокам органов, врожденному нарушению зрения и слуха. В послеродовый период у детей первых недель жизни, а также у более старших детей с иммунодефицитом, вирус ветряной оспы, помимо симптомов “ветрянки”, может приводить к воспалению головного мозга, о котором уже упоминалось неоднократно, что ведет к вторичной сенсоневральной тугоухости разной степени выраженности на одной или обеих сторонах.
Все упомянутые здесь вирусы играют весомую негативную роль в большом числе несиндромальных ненаследственных случаев приобретенной или врожденной тугоухости у детей. Поэтому очень важным остается достаточная осведомленность пациентов (беременные женщины), матерей детей и медиков педиатрических специальностей об особенностях развития нарушений слуха при широко распространенных и общеизвестных вирусных инфекциях у детей.

понедельник, 31 марта 2014 г.

Чем опасны вирусные инфекции для слуха? Малоизвестные факты об общеизвестных заболеваниях. Часть I

Согласно официальных данных ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), на 2012 год в мире насчитывалось более 35 миллионов детей с нарушениями слуха разной степени выраженности, превышающей пороги слышимости 30 и более дБ (нпч) (Jane Madell, 2013). По мнению экспертов среди всех этих случаев детской тугоухости большое число наблюдений не имеет каких либо наследственных причин. Прежде всего, к таким состояниям относят приобретенные in utero (внутриутробно), при рождение, или в раннем детстве вирусные инфекции. Лишь некоторые из этих инфекций могут быть предупреждены заранее, тогда как лечение остальных носит скорее симптоматический или профилактический характер, призванный уменьшить развитие отсроченных нарушений слуха. Как ни странно, виновниками этих нарушений являются широко распространенные в человеческой популяции вирусные "детские" инфекции, а предпринятые в XX веке обширные усилия по их профилактике сыграли весомую роль в существенном снижение числа таких случаев. Однако, уже появилось целое поколение детей, выросших под непрерывным потоком дезинформации и антиагитации против мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности от упомянутых инфекций. Возбудителей, которые оказывают у переболевших детей крайне негативное влияние на их психическое, речевое развитие, социальную адаптацию, уровень получаемого образования на протяжение многих и многих лет, если не всей жизни, надо назвать по именам.
Вирусный менингит

http://www.mrx.de/mri-lib/scen03t1.jpg
Это заболевание не имеет какой либо одной вирусной причины и может быть вызвано самыми разнообразными РНК- и ДНК-содержащими вирусами, поэтому универсальной рекомендации по лечению этого заболевания нет, все зависит от первоисточника. Как и бактериальный менингит, это состояние может быть "передано" ребенку как до, так и после его рождения. Менингиты являются САМОЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ причиной приобретенной сенсоневральной тугоухости у детей, причем на оба уха сразу. Наибольшую опасность для жизни и функции органов чувств это заболевание имеет во временные рамки первых 2-х суток от своего начала. Тяжесть нарушения слуха может варьировать от сравнительно легкой I степени, до двусторонней IV степени, или даже глухоты. Помимо агрессивного течения, другим обстоятельством, усугубляющим своевременное выявление и лечение тугоухости при вирусном менингите, является часто отсроченное во времени наступление тугоухости, что затрудняет аудиологический скрининг и препятствует проведению во время слухопротезированию или кохлеарной имплантации (Durisin, 2010). Для некоторых из вирусов, вызывающих менингит, разработана достаточно эффективная иммунизация, чего не стоит забывать родителям, напуганным некомпетентными рассуждениями дилетантов от журналистики или суевериями, и отказывающимся от этих мер профилактики.
Корь, свинка (эпидемический паротит) и краснуха
Эти вирусы имеют доказанную связь с эпизодами острой сенсоневральной тугоухости у детей, поэтому правильная и в срок вакцинация от этих инфекций защищает организм ребенка не только от основных проявлений этих вирусных заболеваний, но и от инфицирования плода от беременной женщины, если она проходила соответствующую иммунизацию.
Корь - это крайне контагиозное (заразное) и опасное вирусное заболевание, среди осложнений которого наблюдаются случаи воспаления вещества головного мозга, судороги, нарушения свертывания крови с повышенным тромбообразованием, а также сенсоневральная тугоухость средних-тяжелых степеней с поражением слухового аппарата обоих ушей.
Свинка (эпидемический паротит) помимо своих основных проявлений с отеком слюнных желез, мягких тканей лица, приводит в осложненных случаях также, как и корь, к энцефалиту, т.е. воспалению вещества головного мозга. Итогом это состояния может стать временная или постоянная сенсоневральная тугоухость, характеризующаяся преимущественно односторонним снижением слуха, но достигающая больших степеней, вплоть до глухоты.

http://news.bbcimg.co.uk/media/images/73277000/jpg/_73277413_c0025000-mumps-spl.jpg
Внешний вид при эпидемическом паротите. Источник: bbc.co.uk
Врожденная краснуха у младенца от инфицированной непривитой матери, особенно в первый триместр беременности, несет массу ассоциированных тяжелых расстройств, в том числе тяжелое врожденное двустороннее снижение слуха сенсоневрального типа до степени глухоты.

вторник, 25 февраля 2014 г.

К вопросу о применение естественных механизмов защиты от сенсоневральной тугоухости для лечения различных форм снижения слуха



Продолжая тему перспектив лечения сенсоневральной тугоухости по мере развития биотехнологий вообще и их медицинского направления в частности, необходимо остановиться на таком их аспекте, как генная или молекулярная коррекция утраченных функций слуха.
Современные исследования физиологических процессов, лежащих в основе восприятия звука имеют не только важное теоретическое, но и практическое  значение. Так, недавно опубликованные в журнале Journal Neuroscience результаты позволяют увидеть потенциал применения этих молекулярных подходов в будущем для генной и медикаментозной терапии возрастного пресбиакузиса (или старческого снижения слуха), сенсоневральной тугоухости, вызванной интенсивным акустическим шумом, и других видов звуковоспринимающего нарушения слуха.
В настоящее время около трети пациентов от 64 лет и старше страдают от выраженного пресбиакузиса. По достижение 85-ти летия число это удваивается и достигает до 64% от всех пациентов столь преклонного возраста. «Шумовая» сенсоневральная тугоухость также составляет достаточно большое количество наблюдений и является одной из самых частых среди всех жалоб, обусловленных профессиональной деятельностью. Нередко эти жалобы предъявляют уже в молодом возрасте на самом подъеме своей рабочей карьеры и трудовых навыков.  В обоих этих и подобных им ситуациях происходит необратимая утрата наружных волосковых клеток улитки внутреннего уха. Реабилитация с помощью слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов лишь частично компенсирует утраченную слуховую функцию, причем не у всех пациентов. Кроме того, следует осознавать тот факт, что до сих пор отсутствует эффективный путь к излечению звуковоспринимающей тугоухости.
Одним из возможных генных механизмов, который может быть взят на вооружение в этом случае, является ген Is11, отвечающий за развитие и дифференцировку внутреннего уха. Экспериментальные попытки по искусственной экспрессии (активации) указанного гена вызывают у лабораторных животных замедление дегенерации волосковых клеток улитки по мере взросления организма и способствуют сохранению волосковых клеток после воздействия шума высокой интенсивности. Как результат, в тех случаях, когда была искусственно «включена» эта генетическая информация, слух был всегда лучше, чем в сравнительной группе, не подвергавшейся генной терапии. Ученым также удалось показать, что ген Is11 способствует сохранению функциональной связи между волосковыми клетками и первым нейроном проводящего пути слухового анализатора из спирального ганглия улитки.
На пути практической оценки полученных лабораторных экспериментальных сведений лежит еще целый ряд исследований  в сравнительных группах самых различных живых существ, прежде всего млекопитающих, чтобы подойти к медицинскому воплощению предварительных результатов так сказать in vivo у человека. Подобные результаты еще раз указывают на тенденцию к смещению медицинской науки от традиционного фармакологического медикаментозного направления в сторону биотехнологических подходов в лечение и реабилитации утраченных функций организма.

четверг, 23 января 2014 г.

Лечение приобретенной сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости у детей. Первые клинические испытания консервированных стволовых клеток из пупочного канатика

Источник: сbio.ru
В который уже раз на страницах блога возвращаюсь к надеждам и перспективам лечения различных видов тугоухости. О подобных исследованиях и существующих методах терапии снижения слуха можно прочитать по данной ссылке. В большинстве случаев эти исследования носят экспериментальный узконаправленный научный характер с применением либо модели тугоухости на лабораторных животных, либо на культурах биологических тканей in vitro. То есть об прямом воплощение в медицинскую практику этих исследований речь не идет.
Ничто не стоит на месте и наконец мы можем наблюдать начало прямого клинического испытания методики лечения приобретенной тугоухости у реальных пациентов — детей, с перспективой выхода на масштабное применение предложенной технологии в случае ее положительного результата.
С этой целью в США была создана новая компания Cord Blood Registry (CBR), которая уже получила необходимую сертификацию и лицензию для проведения в исследования под контролем всесильной американской организации FDA (Food and Drug Administration). Целью клинического исследования под эгидой государственных контролирующих органов будет изучение эффективности применения детских стволовых клеток, полученных непосредственно у самого ребенка из его пупочной крови и предварительно консервированной, для проведения аутотерапии приобретенной сенсоневральной тугоухости в детском возрасте. Местом исследования выбран детский госпиталь г. Орландо, штат Флорида.
Актуальность данной процедуры у детей связана с тем, что порядка 15% детей в современном мире страдает от снижения слуха, в том числе от сенсоневральной тугоухости приобретенного характера, полученной в результате либо травмы (родовая, бытовая и т. д.), ототоксического эффекта применяемых медикаментов, воздействия интенсивного шума или в результате осложнений других заболеваний (вирусные инфекции, лабиринтит и т. д.)
Снижение слуха влечет за собой существенное замедление или даже прекращение развития речевых навыков, за этим следуют плохая социальная адаптация ребенка, низкое интеллектуальное развитие и неудовлетворительная успеваемость в школе.
Упомянутое выше клиническое испытание на 1 стадии преследует первоначальную цель подтвердить безопасность применения стволовых клеток из пупочной крови у специально отобранной группы пациентов (детей), второй более отсроченной целью является оценка возможной эффективности данного подхода для улучшения функции внутреннего уха, которое страдает при приобретенной тугоухости сенсоневрального типа, улучшения слуха и речевых навыков. Для проведения исследования были отобраны 10 детей в возрасте от 6 недель до 6 лет, у которых была ранее выявлена приобретенная сенсоневральная тугоухость и у которых был получен материал из столовых клеток пупочной крови по технологии и под контролем CBR. У детей были исключены генетически обусловленные варианты сенсоневральной тугоухости.
Планируется, что дети с тугоухостью будут получать по одной внутривенной инфузии (инъекции) своих собственных стволовых клеток из пупочной крови. Пациенты будут проходить регулярный контроль изучаемых показателей в фиксированные периоды времени с интервалом 1, 6 и 12 месяцев после инфузии.
Клиническое испытание, как ожидается, подтвердит предварительные экспериментальные доклинические данные, предполагающие, что инфузия умбиликальных (пупочных) стволовых клеток может помочь восстановить поврежденные волосковые клетки улитки внутреннего уха, что ожидаемо может привести к улучшению слуха.
По мнению американских экспертов положительных эффект должен быть связан с активацией собственного физиологического процесса «ремонта» поврежденных тканей, что недоступно в настоящее время при применение иных методов. Положительные результаты дадут дорогу принципиально новому подходу к реабилитации утраченной ранее слуховой функции. В настоящий период пациенту могут быть предложены только технические средства реабилитации приобретенной сенсоневральной тугоухости: слухопротезирование цифровыми слуховыми аппаратами или кохлеарная имплантация.
Стволовые клетки имеют большое практическое применения в медицине в течение последней четверти века, свыше 30000 пациентов уже получили инъекцию стволовых клеток из пупочной крови для лечения порядка 80 видов серьезных заболеваний как в детском, так и взрослом возрасте. Данное же исследование является одним из новых направлений т. н. «регенеративной» медицины, развивающейся под контролем официальных медицинских и государственных структур по всему миру. Наряду с практикой лечения тугоухости параллельно идет разработка сходных медицинских технологий для лечения аутизма, детского церебрального паралича, инсультов у детей, последствий травм мозга.
Официальную информацию и самые свежие новости по результатам этих и других исследований можно найти (на английском языке) по адресу: www.cordblood.com/hearingloss